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お子さんが頭をぶつけて泣き叫ぶ、ぶつけた後もなんとなく元気がない、機嫌が悪い、吐いている、、。

そのような姿を見ると、大変心配になり、頭に大変なことが起こっていたらどうしよう、という気持ちになるのではないでしょうか。

大学病院や市中病院の小児救急外来では、わが子の頭部外傷に不安を抱え、CT検査をしてほしい、というご相談を数多くお受けします。

しかし、放射線被ばくの事を考えると、心配だからと言って、誰これ構わず安易にCT検査を行うべきではありません。

今回は、CT検査の必要性を見極めるためのいくつかの基準について、具体的に深く深く掘り下げてお話ししていこうと思います。

なお、この記事は頭部外傷時のCT検査適応について、非常に深く掘り下げた内容となっています。頭をぶつけたときの家庭での対応については、別記事の子どもが頭を打った！慌てないための観察ポイントと受診の目安をご覧ください。

子供の頭部外傷とCT検査のジレンマ

放射線被曝と将来のリスク

頭を打った後は、目に見えない脳へのダメージがないか心配になります。 ただし、CT検査は放射線を使用する検査です。 成長期の子どもの脳は放射線の影響を受けやすく、将来の発がんリスクをわずかに上げる可能性が指摘されています。

「1000人に1人のがん死亡リスク」って、つまり、どのくらい危ないの？

「CTを撮らない」という積極的な選択

CTを撮らないという判断は、リスクを放置しているわけではありません。” 重症な頭部外傷を見逃さないことと、被曝による将来のリスクのバランスを慎重に計った上で、むやみに検査をしないこと”は、放射線リスクからお子さんを積極的に守るための、前向きな医療的選択です。

医師はどのように判断しているのか？

小児科医や救急医、脳神経外科医は決して勘や経験だけで判断しているわけではありません。 世界中のデータに基づいた基準を組み合わせて診察しています。 ここでは、医師がどのような基準でCTの必要性を見極めているのか、具体的に掘り下げてお話しします。

医師が参考にしている以下の３つの基準を紹介します。

1. PECARN基準
2. CATCH基準
3. CHALICE基準

 

最も支持されるアメリカの基準「PECARN」

現在、世界中の小児科医や救急医が参考にしているのが「PECARN」というルールです。 2009年にアメリカで4万人以上の子どもを対象に研究された基準で、年齢（「2歳未満」と「2歳以上」）によって確認するポイントを分けています。

Lancet . 2009 Oct 3;374(9696):1160-70. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study

1. 高リスク（CT推奨）

2. 中リスク（経過観察またはCTを考慮）

• 2歳未満：前頭部以外の皮下血腫、5秒以上の意識消失、親から見て様子が違う
• 2歳以上：皮下血種、意識消失、嘔吐、激しい頭痛、親から見て様子が違う

これらに該当した場合は、複数の症状がないか、経過観察中に症状が悪化しないかなどを慎重に確認し、医師の裁量でCTを撮るかを判断します。

3. 低リスク（CTを推奨しない）

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PECARN基準の精度

 

カナダの基準「CATCH」について

CATCH: a clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury

対象となる患者

7つの判定項目

• ① 受傷2時間後も意識が完全に戻らない
• ② 開放・陥没骨折の疑い
• ③ 悪化する頭痛
• ④ 診察時の不穏・易刺激性（機嫌の悪さ）

ミディアムリスク（CTで脳損傷が見つかるリスク）

• ⑤ 頭蓋底骨折のサイン
• ⑥ 頭皮の大きくてブヨブヨした血腫
• ⑦ 危険な事故（階段からの転落や交通事故など）

CATCH基準の精度

イギリスのガイドライン「CHALICE」基準

Derivation of the children’s head injury algorithm for the prediction of important clinical events decision rule for head injury in children

14の判定項目

病歴：

• 5分を超える意識消失や健忘
• 傾眠傾向
• 3回以上の嘔吐
• 虐待の疑い
• てんかん既往のないけいれん

身体所見

• GCS14未満（1歳未満は15未満）
• 開放・陥没骨折の疑いや大泉門膨隆
• 頭蓋底骨折のサイン
• 神経学的な局所所見
• 1歳未満での5cm以上の皮下血腫・挫創

受傷機転

• 時速約64km（40マイル）以上での交通事故
• 3m以上の高所からの転落
• 速く動く物体との衝突。

CHALICE基準の精度

• 正しく「CTが必要」と判定できた（見つけられた）： 277人
• 「CT不要」と判定してしまった（見逃された）： 4人　→　感度 227/281= 98.6%

CHALICE基準の特徴

 

3つの基準のまとめ

• 高い安全性のPECARN
• リスクを2段階にわけた詳細な症状評価が可能なCATCH
• 安全性を保ちつつCT被ばくリスクをおさえることができるCHALICE

いずれも非常に有用性の高い基準であり、これらの医学的知見と経験をもとに、医師は診察を行い、より適切な判断をしています。

 

万が一「見逃し」があったら？ 過去のデータが教えてくれること

 

低リスクで経過観察と判断され、お家に帰った後の注意点

お家で気をつけるべき「レッドフラッグ」サイン

以下の3つのレッドフラッグと呼ばれるサインが見られた場合は、早めは再受診をしましょう。

1. 嘔吐：受傷直後に1回吐いてもその後元気なら様子を見られることが多いですが、時間が経ってから複数回吐く、あるいは噴水のように激しく吐く場合は危険なサインです。
2. 意識や機嫌、頭痛：ご家族の直感でいつもと全く違うと感じる不自然な不機嫌さ、何度起こしてもすぐに深く寝入ってしまう、激しく泣き止まない、強い頭痛が治まらない、などには注意が必要です。
3. 動きの異常：手足がピクピクとけいれんする、歩ける年齢のお子さんがフラフラして歩けない、視線が合わないなどの明らかな変化は再診が必要です。

 

ご自宅での過ごし方

頭を打ってから24時間は、できればご自宅で静かに過ごすことをお勧めします。

公園での激しい運動や、長湯をして血行を良くしすぎることは控えてください。

夜間寝ている時も数時間に1回はそっと様子を見て、寝返りを打つか、少し触れた時に反応があるかを確認してあげてください。

 

迷ったらいつでもご相談ください

練馬区にある当院、ベスタこどもとアレルギーのクリニックでは、小児科専門医の視点からお子さんの状態を丁寧に診察いたします。 お伝えしたチェックポイントに当てはまらなくても、ご家族から見て何かがおかしいと感じた時は、迷わずご相談ください。 不安な時はお一人で抱え込まず、気軽にお声がけください。

 

医療上の免責事項

本記事は一般的な医学的情報の提供を目的としており、個別の診断や治療に代わるものではありません。お子さんの症状でご不安な場合は、自己判断せず、速やかに医療機関を受診してください。